眉山市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷程序

八、大病統(tǒng)籌的農(nóng)村合作醫(yī)療制度包括什么內(nèi)容？

1、統(tǒng)籌層次。以縣統(tǒng)籌形式籌集、管理、使用合作醫(yī)療基金。
2、參加原則。以戶為單位自愿參加，每個(gè)家庭人員每年交納15元。
3、籌資標(biāo)準(zhǔn)。我縣籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，其中中央補(bǔ)助20元，省、縣財(cái)政補(bǔ)助15元，農(nóng)民個(gè)人出資15元。
4、運(yùn)作時(shí)間。每年實(shí)行一次性籌資。一般每年的11月至12月為注冊登記、收費(fèi)時(shí)間，1月1日起為新一年度合作醫(yī)療的啟動(dòng)時(shí)間。參加人在1月1日至12月31日內(nèi)患病，可按規(guī)定補(bǔ)償報(bào)銷。
5、保障水平。以保大病住院為主。規(guī)定報(bào)銷范圍（如按住院或門診報(bào)銷、個(gè)人自費(fèi)項(xiàng)目等）、支付比例、起付線、封頂線。
6、報(bào)銷方式。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的現(xiàn)場報(bào)銷，在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)藥費(fèi)用先由本人墊付，出院后到縣合管辦按規(guī)定報(bào)銷。
7、醫(yī)療救助。資助特困農(nóng)戶參加合作醫(yī)療；農(nóng)民患大病，在獲得合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷后仍有較大困難的，如符合有關(guān)政策規(guī)定，仍可向民政部門申請醫(yī)療救助。
8、管理監(jiān)督。登記造冊、統(tǒng)計(jì)、審計(jì)、帳目公開，年終報(bào)告及其它監(jiān)督事項(xiàng)。

九、什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療家庭帳戶？

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以大病統(tǒng)籌為主，但部分地方的合作醫(yī)療對門診費(fèi)用也給予適當(dāng)報(bào)銷。其做法是：從農(nóng)民繳交的資金中安排一定比例設(shè)立家庭帳戶，用于門診費(fèi)用報(bào)銷，每次門診可從中扣除部分金額，如當(dāng)年節(jié)余，可積存到下年使用。這種做法的好處是讓多數(shù)參加人得到回報(bào)，滿足了部分人不愿吃虧的思想，易于動(dòng)員農(nóng)民參加，客觀上也能引導(dǎo)農(nóng)民到定點(diǎn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室看病，做到有病早治。鑒于我縣實(shí)際情況，2006年給予了每戶每個(gè)家庭人員每年11元的家庭帳戶。

十、設(shè)定補(bǔ)償報(bào)銷范圍、起付線、報(bào)銷比例、封頂線有什么作用？
合理確定補(bǔ)償報(bào)銷范圍、起付線、報(bào)銷比例、封頂線，對發(fā)揮合作醫(yī)療的保障作用、控制基金支出、保證合作醫(yī)療正常動(dòng)作有著重要作用。
設(shè)定補(bǔ)償報(bào)銷范圍和起付線，實(shí)際上降低了方案設(shè)計(jì)中的平均住院費(fèi)，減少了合作醫(yī)療基金支出，有利于提高合作醫(yī)療支付大額醫(yī)療費(fèi)用的能力。報(bào)銷范圍的免付或控制項(xiàng)目通常包括因違法違紀(jì)造成的傷病、第三方有責(zé)任賠付的項(xiàng)目、價(jià)格昂貴的檢查治療項(xiàng)目、自行選擇的消費(fèi)項(xiàng)目以及一些不必要的項(xiàng)目等。
設(shè)定起付線是為報(bào)銷支付設(shè)定一個(gè)門檻，在起付線以上的費(fèi)用才按比例報(bào)銷。目的是減少對低住院費(fèi)患者的補(bǔ)償，將資金的重點(diǎn)放在對大病患者的補(bǔ)償；同時(shí)，也可以排除將門診費(fèi)用當(dāng)作住院費(fèi)用報(bào)銷的情況。起付線的標(biāo)準(zhǔn)要適度，定得過高會(huì)影響合作醫(yī)療的受益面，也會(huì)影響對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。為引導(dǎo)病人盡可能選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，提高農(nóng)村衛(wèi)生資源利用率，起付線的設(shè)定由低至高，我縣將鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院住院起付線定為150元，縣級(jí)醫(yī)院定為300元，縣以上醫(yī)院定為600元。
合作醫(yī)療對參加人的醫(yī)療費(fèi)用采取共付制，即與參加人共同承擔(dān)責(zé)任，一方面可以控制合作醫(yī)療資金支出；另一方面，參加人在就醫(yī)時(shí)自己交納部分費(fèi)用，可促使其合理選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，減少浪費(fèi)。在合作醫(yī)療方案設(shè)計(jì)中，通常使用“報(bào)銷比”。一般認(rèn)為，報(bào)銷比例超過80%就可能造成浪費(fèi)，個(gè)人出大頭就不會(huì)隨意消費(fèi)，而低于20%就對患者幫助不大。相同的報(bào)銷比例對費(fèi)用不同的患者會(huì)有不同的影響。綜合各種因素考慮，目前，我縣住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償報(bào)銷，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別設(shè)置了不同的補(bǔ)償報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，這樣做既符? ?政策，又符合我縣實(shí)際，比較穩(wěn)妥。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償報(bào)銷比例如下：
1．鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院住院費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷比例：
（1）151 — 1000元 40%；
（2）1001 — 3000元 45%；
（3）3001— 5000元 50%；
（4）5001— 10000元 55%；
（5）10000元以上 60%。
2．縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷比例：
（1）301 — 1000元 30%；
（2）1001— 3000元 35%；
（3）3001— 5000元 40%；
（4）5001— 10000元 45%；
（5）10000元以上 50%。
3．縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷比例：
（1）601 — 1000元 20%；
（2）1001— 3000元 25%；
（3）3001— 5000元 30%；
（4）5001— 10000元 35%；
（5）10000元以上 40%
封頂線是指合作醫(yī)療對參加人的最高補(bǔ)償報(bào)銷額，是合作醫(yī)療保障水平的象征。由于合作醫(yī)療采取低水平的籌資方式，支付能力不大，如果不設(shè)定支付限額，少數(shù)人過高的醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)超越合作醫(yī)療的支付能力，出現(xiàn)超支情況，最終拖垮整個(gè)集體的合作醫(yī)療制度。此外，少數(shù)人得到的補(bǔ)償過高，還會(huì)影響多數(shù)人的積極性。當(dāng)然，封頂線太低，也難以體現(xiàn)合作醫(yī)療的保障作用，同樣會(huì)影響參加人的積極性，失去號(hào)召力。因此，封頂線標(biāo)準(zhǔn)定為一個(gè)年度20000元是比較合理的。

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