看過(guò)上百個(gè)拒賠案例后，終于知道為什么你的意外險不賠了……

意外險固然說(shuō)很便宜，一年期50萬(wàn)保額每年不到200塊，

但確實(shí)，意外險也著(zhù)實(shí)是最容易產(chǎn)生“理賠糾紛”的險種。

關(guān)于什么是意外，其中就有滿(mǎn)滿(mǎn)模糊地帶：

“猝死賠不賠？”

“高血壓發(fā)作摔倒了賠不賠？”

“無(wú)證駕駛造成意外事故賠不賠？”

“喝酒致死賠不賠？”

等等等等……

隨便搜一搜知乎，能看到非常多相關(guān)爭議：

意外險糾紛多，

其主要原因還是“意外”的界定太模糊。

賠不賠，各家保險公司給出的理賠結論不一樣，不同法院的判決結果也不一樣，有的支持理賠，就有的支持拒賠。

于是乎，我做了些工作，去找了一些關(guān)于意外險拒賠的案例，發(fā)現了關(guān)于意外險的一些門(mén)道，可能在關(guān)鍵時(shí)刻幫助到大家。

由圖可見(jiàn)，很多保險公司即使給出了拒賠結論，到了法院大概率還是能判賠，但也不包括判有判拒賠的情況。

關(guān)于意外險賠什么，不賠什么，我心里也有了數。

意外險，顧名思義，必須是由意外事故造成的傷害才能賠。

它必須滿(mǎn)足是外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀(guān)事件，四個(gè)條件，缺一不可。

1）意外必須是突發(fā)的

所以中暑之類(lèi)的不賠。中暑在一定程度上認為是可避免的，不是突發(fā)的。

2）意外必須是外來(lái)的

所以猝死之類(lèi)不賠。猝死是疾病，是由于自身身體機能變化造成，屬于內因。（當然，因為因猝死不賠造成的影響太不好，現在很多意外險增加了猝死責任，猝死也賠了。）

3）意外必須是非本意的

所以自殺自殘不賠。像之前聞名的騙保案，有意把開(kāi)車(chē)掉到河里，保險公司發(fā)現了是肯定不賠的。

4）意外必須是非疾病的

所以身體本來(lái)有的疾病不賠。因疾病造成的意外事故導致了不應該出現的結果，保險公司也是不賠的，比如老人高血壓發(fā)作了，在平地摔導致了身故。

但普通人對“意外”的概念其實(shí)還是很模糊，個(gè)人主觀(guān)因素難以剔除掉，容易引起分歧。

就像前面提到的猝死，到底算不算意外？

正是因為“意外”有這么多講究，所以在真實(shí)理賠中，相比于重疾險或壽險，意外險更難賠，我們能看到非常多司法案例。

知道了什么是意外后，下面我們沿著(zhù)這條主線(xiàn)，用實(shí)際案例來(lái)解讀“意外”四大構成要素：外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病

這些案例都是因保險公司拒賠，雙方鬧到法院才解決。

下面直接看具體案例：

（1）突發(fā)性

突發(fā)性有“一瞬間發(fā)生”的既視感，是否事故或損傷必須在瞬間發(fā)生？看下面這個(gè)案例：

案件1：高原反應致死算不算突發(fā)性？

意外發(fā)生時(shí)沒(méi)有造成損害，一段時(shí)間后才出現嚴重癥狀，這種情況屬不屬于意外范疇？

比如像是這種情況，

高原反應并不是突然產(chǎn)生的，而是隨著(zhù)海拔升高而產(chǎn)生， 那么保險能賠嗎？

案件回顧：

2016年袁某去西藏旅游，在尼瑪縣來(lái)多鄉因不適高原缺氧氣候，出現嚴重高原綜合癥，在鄉村衛生所轉院至縣醫院搶救途中不幸死亡。

當地公安局出具死亡證明為“死因疾病”，

并說(shuō)明：因高原氣候不適應，出現嚴重的高原反應，有頭痛、呼吸困難等癥狀。

保險公司認為：

醫學(xué)教材中將高原反應定義為“對高原環(huán)境適應能力不足引起以缺氧為突出表現的一種疾病”：高山病

不屬于保險合同約定的因意外傷害致死，而是因患高山病致死。

法院審理后認為：

高原反應的本質(zhì)是外來(lái)物理因素給身體帶來(lái)的不良反應。

袁某死亡是因進(jìn)入高原缺氧的惡劣條件造成的，可以認為身故是高原反應導致的直接后果之一。

保險公司不服，再次訴訟，法院維持原判，最終袁某家人拿到賠償。

（2）外來(lái)性

外來(lái)性前面介紹過(guò)了，不滿(mǎn)足外來(lái)性的拒賠可以找到下面兩個(gè)典型案例：

案件2：酒精中毒致死是否具備“外來(lái)性”？

“酒精中毒”是比較典型的意外險拒賠案件，它的爭議點(diǎn)主要在于酒精中毒是否屬于意外情況？

案件回顧：

2017年11月，四川遂寧的朱某去烏魯木齊和朋友聚會(huì )，聚會(huì )結束后突然倒地身亡。

根據烏魯木齊公安局中出示的死亡證書(shū)，載明了導致周某死亡的直接原因是“酒精中毒”。

保險公司認為：

（1）本案不適用“不利解釋”條款；

（指在對“酒精中毒死亡”是否屬“意外傷”存在分歧時(shí)，應當作出不利于保險公司的解釋?zhuān)础熬凭卸舅劳觥笔恰耙馔鈧Α保?/p>

（2）原告未能證明周某是因為意外傷害導致的“酒精中毒”；

（3）周某作為一個(gè)成年人，不可能無(wú)緣無(wú)故酒精中毒，法院應查清真實(shí)原因。

被保人家屬認為：

根本無(wú)需證明周某是自己飲酒還是他人陷害導致酒精中毒，公安機關(guān)已依法出具死亡證明，保險公司無(wú)權對其中毒原因進(jìn)行調查。

法院審理后認為：

從周某具體死亡原因來(lái)看：

首先，酒精屬于身體外部的元素，人們身體內部不產(chǎn)生酒精，故其符合“外來(lái)的”的界定標準。

其次，酒精中毒非本人意志決定，飲酒屬于常見(jiàn)飲食習慣，朋友聚會(huì )并不會(huì )使自己處于高風(fēng)險環(huán)境中。

本案依照“不利解釋規則”作出有利于受益人的解釋并無(wú)不當。

保險公司一審不服，提出上訴，法院維持原判。

案件3：被保人故意犯罪（挑釁）導致身故違背了“外來(lái)性”原則

案件回顧：

2019年，邢臺威縣一戶(hù)家中發(fā)生了刑事事件。

潘姓丈夫與其妻子趙氏死于家中，經(jīng)偵察結果顯示，丈夫因家庭瑣事將妻子殺死，后自己被電擊后身體倒地頭部觸地，腦傷死亡。

事后家屬申請理賠，保險公司以被保險人（丈夫）故意犯罪導致自身死亡為由拒賠。

保險公司認為：

（1）潘某因家庭瑣事用斧類(lèi)器械擊打頭面部將其妻子殺死；

（2）根據公安機關(guān)現場(chǎng)勘驗顯示，案發(fā)現場(chǎng)只有死者，做出了其故意犯罪的結論性意見(jiàn)；

（3）在其妻子死后，曾打電話(huà)給家人稱(chēng)“自己也不活了”，因此潘某故意犯罪行為與其死亡結果有直接關(guān)系；

被保人家屬認為：

被保險人只有在因? ??意犯罪行為死亡時(shí)才能拒賠，而被保險人的死亡與犯罪行為之間沒(méi)有因果關(guān)系，因此故意犯罪并不是保險公司拒賠的理由。

法院審理后認為：

潘某是否構成故意犯罪，由人民法院判決予以認定，本案無(wú)權直接認定其屬于故意犯罪行為。保險人死亡與犯罪行為之間因果關(guān)系不確定，本院不予認定。

一審判決后，保險公司不服，提出上訴，由于上訴人（保險公司）未提交新證據，二審維持原判。

通常，只要有證據證明身故是由被保人（或投保人對被保人）的違法犯罪行為導致的死亡，保險肯定都是不賠的。

（3）非本意性

非本意性前面也介紹過(guò)了，直接看下面“被認為有故意嫌疑”的兩個(gè)案例：

案例4：自殺違背了非自愿性原則

案件回顧：

2018年，駿X公司為顧某在內的員工投保了意外險，身故保險金50萬(wàn)。

2019年，駿X公司員工顧某在廣東省××房墜樓死亡。

顧某死后，其妻子和女兒將駿X公司告上了法庭。

審理過(guò)程中，雙方達成調解協(xié)議，公司同意支付賠償款60萬(wàn)元給死者家屬，家屬也同意把意外險合同轉入公司名下，賠償款為公司所有。

保險公司認為：

（1）被保險人并未指定保險受益人，不存在受益人保險金的轉讓問(wèn)題；

（2）被保人所在公司未給出明確意外身故證據，不能給予賠償。

被保人所在公司認為：

（1）繼承人辦理了保險金權益的繼承公證，轉讓合法有效；

（2）派出所出具證明對死亡原因明確作出了“意外墜樓”認定，屬于意外責任。

法院審理后認為：

本案作出判決前，保險公司未能提出確切證據，證明被保險人顧劍冬的死亡原因為自殺，拒賠無(wú)理。

二審期間，保險公司因未提交新證據，法院維持原判。

案件5：無(wú)有效駕駛證駕駛機動(dòng)車(chē)造成身故

案件回顧：

2017年10月的晚上，劉某在駕駛摩托車(chē)行駛在彎路段時(shí)，和迎面過(guò)來(lái)的卡車(chē)相撞，身體造成嚴重傷害。

被保人認為：

保險公司提供的“附加協(xié)議”字體很小、加粗部分不明顯，不足以引起投保人注意，未盡到明確說(shuō)明的義務(wù)。

此外，交通事故的發(fā)生與被保險人有無(wú)證駕駛沒(méi)有因果關(guān)系。

法院審理后認為：

被保人在明知無(wú)駕駛證的情況下，依然駕駛無(wú)有效行駛證的摩托車(chē)，屬保險合同約定的免賠條款。

保險公司提交證據證明該條款已加粗提示，及投保人已蓋章確認，條款依法具有效力。

被保人不服提起上訴，但法院維持原判。

（4）疾病

疾病和意外是兩個(gè)對立面，所以疾病引起的后果肯定是不賠的，最為典型的案例當屬猝死：

案件6：猝死是否為疾病所致？

案件回顧：

2018年12月，某公司為包括馬某在內的10名員 工投保了意外險。

2019年4月，馬某在一次出差期間，不幸在蘭考縣意外摔倒昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

醫院出具了“死亡證明書(shū)”，載明死亡原因為“猝死（意外摔倒）”

保險公司認為：

（1）被保險人死因不明，沒(méi)有任何初步證明被保險人死亡原因為意外事故；

（2）醫院出具的死亡原因不能證明馬某是意外事故死亡；

（3）原告（被保人家屬）出具“投保說(shuō)明”，證明了原告清楚猝死屬免責條款，拒賠合理。

被保人所在公司認為：

（1）醫院出具的死亡證明具有法律效力，證實(shí)了被保人意外摔倒導致死亡的事實(shí)；

（2）保險公司并未將保險條款向投保人出具，更未履行提示、說(shuō)明義務(wù)，因此該免責條款不發(fā)生? ??律效力。

（3）被保人摔倒死亡符合意外范疇，保險公司理當賠償。

法院審理后認為：

原告提交了被保人的意外死亡證明書(shū)，反觀(guān)保險公司，從未提交任何證據證明馬某是因自身疾病導致猝死的。

二審期間，保險公司因未提交新證據，維持原判。

從這些案例，可以看到一點(diǎn)令人振奮的東西：

法律對消費者很照顧，大多數時(shí)候站在消費者這邊，

保險公司甚至可以說(shuō)是司法上“弱勢群體”。

保險公司在產(chǎn)品設計、定價(jià)、銷(xiāo)售上有很大話(huà)語(yǔ)權，因此消費者和保險公司之間存在這么一個(gè)“信息差”。

有了這個(gè)“天平傾斜”存在，消費者其實(shí)處于被動(dòng)、弱勢地位，

所以當保險公司沒(méi)有明確證據證明消費者的過(guò)失或者消費者騙保時(shí)，

法院基本會(huì )做出對消費者有利的判決，起到平衡天平的作用。

所以我們會(huì )看到，有很多從邏輯上判斷并不屬于意外的情況，最后法院都判賠了。

保險公司耍流氓不要緊，中國司法替你治它。

說(shuō)到這里，意外險到底賠啥呢？

那就多了，

大到交通事故、臺風(fēng)地震、溺水觸電；

小到跌打損傷，貓抓狗咬、割傷燙傷。

尤其像是跌打損傷，貓抓狗咬、割傷燙傷這種就太常見(jiàn)了，

其實(shí)都在意外險的射程范圍內。

意外險的保險責任通常包括三項：

意外身故、意外傷殘、意外醫療

有些產(chǎn)品會(huì )增加一些責任，主要是猝死和醫療津貼

1）意外身故：

如果意外掛了，保險公司就會(huì )按照約定的保額，直接賠一筆錢(qián)。

買(mǎi)50萬(wàn)的保額，一旦因意外身故，保險公司會(huì )把50萬(wàn)保額一次性的打到賬上。

2）意外傷殘：

指因為意外殘疾了，保險公司按照保額乘以傷殘等級，賠付一筆錢(qián)。

一級傷殘最嚴重，賠付保額的100%，二級傷殘賠90%，依次類(lèi)推，直到十級傷殘，賠付10%。

比如，

楊過(guò)楊大俠，一肢完全斷裂是5級傷殘。

5級傷殘賠60%保額。50萬(wàn)保額能賠30萬(wàn)，100萬(wàn)保額能拿60萬(wàn)。

在國內保險中，能保傷殘的只有意外險，這就導致了意外傷殘保障尤為重要。

這筆錢(qián)，能起到的是撫恤金的作用：

一來(lái)可以彌補由于殘疾帶來(lái)的收入損失；

二來(lái)可以維持未來(lái)的生活。

但注意有兩種意外險，大家一定不要買(mǎi)：

一種是意外傷殘不是按比例賠，而是按保額賠；

比如，50萬(wàn)保額，斷一根指頭跟斷一根胳膊同樣都是賠5萬(wàn)，這樣明顯就不合理。

一種是只賠全殘（1級傷殘），不保其它傷殘情況；

你只有完全癱瘓，或者完全失明了，才能稱(chēng)之為全殘，斷了胳膊少了腿不是全殘，都不賠。

3）意外醫療

意外醫療，指因為意外傷害產(chǎn)品的醫療費，保險公司進(jìn)行報銷(xiāo)。

這也是花樣最多的一部分。

意外醫療的額度不少于一萬(wàn)，在此基礎上，免賠額越低越好；醫療報銷(xiāo)最好能社保外的。

一般來(lái)說(shuō)，能用到意外醫療都是小地方，花費一般不多。

比如，骨折了，花費了幾千塊錢(qián)，

去掉社保報銷(xiāo)部分，再去掉幾百塊的免賠額，剩下的部分，意外醫療都能給報銷(xiāo)掉。

接下來(lái)我們再來(lái)說(shuō)說(shuō)兩個(gè)加分項：

（1）猝死責任

對于猝死，絕大多數是因為心臟的問(wèn)題。

而有心臟疾病，就明顯不符合意外險中的“非疾病的”定義，

按理保險公司本是不賠的。

但最近幾年，因猝死產(chǎn)生的糾紛實(shí)在太多了。

一旦不賠，消費者就說(shuō)保險“這也不賠，那也不? ??”。

保險公司心說(shuō)：服了，這么多麻煩事，不如我直接把猝死放進(jìn)責任里。

于是才有了，賠猝死的意外險。

加上猝死責任，50萬(wàn)保額，每年也就是多幾十塊錢(qián)的事情。

消費者喜歡啊，

帶上猝死責任，“996”加班時(shí)，就心安了好多。

（2）住院津貼

公子比較推薦的住院津貼責任。

比如打球骨折住院了，躺在床上每天還有幾百塊的補助。

這筆錢(qián)可以用來(lái)請護理，也可以買(mǎi)些營(yíng)養品給自己補補，就比較實(shí)用。

此外，附加責任中還有交通工具多賠保額，航空意外多賠保額等等責任，

像這些，有則加之，沒(méi)有就算了，都不是重要的部分。

最后肆公子還有話(huà)說(shuō)：

清楚了這些，你對意外險“理賠”肯定會(huì )有一個(gè)比較清晰完整的認識。

買(mǎi)了意外險，想要獲得理賠是要符合意外的定義的。

雖然進(jìn)入司法領(lǐng)域，投保人會(huì )很占優(yōu)勢，但這不是你亂買(mǎi)保險的依據。

當然，如果遇到保險公司耍流氓，而我們手上又有明確證據，

放心大膽得告他。

咱們買(mǎi)保險的口號是：明明白白買(mǎi)險，輕輕松松理賠。

只求平日不出險，出險一定要能賠!以上。

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